2019年，我市医保工作各项任务圆满完成。

1.建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度

1.制定统一的城乡居民基本医疗保险和大病保障大于实施办法或方案

2017年11月27日，滁州市政府第67次常务会议后，《滁州市人民政府关于印发滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（初政〔2017〕79号）于2018年1月1日正式实施，标志着全市城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗和大病保险政策统一。2019年6月17日，按照省政府统一部署，在全省统一治疗支付框架下，完善城乡居民大病保险治疗保障政策，

2、实现城乡居民基本医疗保险和大病保险“六个统一”

一是统一覆盖。未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民、户籍在本市的城乡居民以及户籍不在本市的常住居民和学生，均纳入参保范围。二是统一融资政策。每年按照国家和省有关文件要求，统一个人缴费和财政支持标准。同时，统一参保缴费时间和享受待遇时间。参保缴费期限为每年9月1日至12月31日，享受城乡居民基本医疗保险待遇时间为次年1月1日至12月31日。. 三是统一保障待遇。在全省救治框架范围内，制定适合本市实际的救治保障政策，统一降低大病保险起付线1.5万元，执行全省统一的分段报销比例标准。四是统一医保目录。根据皖医保〔2018〕9号、皖医保〔2018〕10号要求，我市自2019年1月1日起正式实施全省统一医保目录。 五是统一定点管理。2018年5月，“ 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹、统一收支、分别核算、“统一基金管理、统一报销政策、分级管理核算、分级责任考核”的运行机制。城乡居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用。

3、2019年新增财政补贴一半用于大病保险医疗安全年度工作总结，大病保险筹资标准在2018年基础上提高15元

市医保中心与大病保险公司签署补充协议，增加人均筹资15元，并下发《关于签署的通知》（楚医保中心〔2018〕41号），督促各县（城市）在年底前筹集到所有资金 拨款已到位。截至2019年12月末，累计到位追加融资资金5067万元。

2.落实国家提高城乡居民大病保险财政补贴和个人缴费标准

一、2019年城乡居民医疗保险人均财政补贴标准达到每人每年不低于520元，市县财政全额安排拨付补贴资金

2019年全市372.7万城乡居民参加医疗保险，财政补助资金19.419亿元，其中中央财政12.320.1亿元，省财政5.6072亿元，149.17市（县、区）提供万元，人均财政补助520元。

二、2019年城乡居民医疗保险个人缴费达到250元/人/年，年底前按此标准征缴到位

2019年7月29日，滁州市人民政府办公厅印发《关于做好2020年度滁州市城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（楚政办电[2019]32号）一、明确个人缴费标准 市医保中心每周通报征缴进度。截至12月底，共有366.3万人次缴费，缴费资金87441万元。财政部门将在保险年度6月后清算困难人员缴费。

三、市县“层层整治”提高健康扶贫水平

一、各市县取消健康扶贫“加码”政策，严格落实“351”“180”政策

按照省委、省政府关于中央专项巡视和扶贫领域有关问题整改要求，市政府主要领导牵头召开贯彻落实整改，分解任务，明确责任，各成员单位每周汇报整改工作进展情况。市医保局、卫健委等部门2月18日召开全市医保、医疗卫生和医疗机构负责同志会议，认真贯彻落实“加码上标”政策精神预防健康和减贫。我局党组立即研究整改方案。接下来印发《关于落实中央扶贫专项检查反馈问题整改情况的通知》。同时，县级医保部门积极组织各级扶贫工作组和医疗机构做好政策宣讲，形成了联动、全面落实的良好工作氛围。2019年3月1日，我市结合“三保合一”医保信息系统，全面取消“加码”政策，整改到位，严格落实“351”“180”综合医疗保障扶贫政策。

2.安徽省实施健康扶贫综合医疗保障负面清单制度

2019年4月，省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省扶贫办联合印发《关于印发安徽省健康扶贫综合医疗保障负面清单》的文件》（万亿保发[2019]7号）。在打击诈骗保险诈骗专项行动中，“春雷行动”和“异地互查行动”的制定明确了健康扶贫“双十条”，违法所得资金被收回。

3.实现贫困人口基本医疗保险全覆盖

按照不少于一份保险缴费和一份慢病证明的要求，确保贫困人口精准识别，身份信息准确完整，享受基本医疗保险+“351”“180”健康扶贫政策，将对全市建档立卡贫困人口参保情况进行复查，特别是2015年以后。一是县（市、区）调查，根据建档立卡时间分段开展。 ，并根据可能出现的问题类型进行分类；是的，找出最终的问题，找出最终的底线；三是反馈验证。对于集中库存问题和人数，及时反馈市扶贫办和县（市、区）核实，确认结果后反馈有关部门。代缴政策，将真正做到不让一个人健康脱贫。整改漏保738人，代领671人。

4.实施贫困人口综合医疗保险“一站式”结算

结合全市“三保合一”医保信息系统，全面实现贫困人口基本医疗、大病保险、医疗救助和资金支持“一站式”服务。一是不符合转诊和入院批件。贫困人口因病确需转诊的，二级以上综合医院实行直接转诊手续，通过网上备案、96355热线服务电话备案等渠道，实现免会见医保经办机构审批。二是住院费用审核不符合。详细的用药、检查、贫困群众住院治疗费用由医院上传至全国平台，由市、县两级医保中心进行在线核查，核查结果反馈给医院。三是出院后医疗费用报销不符合。贫困户出院后，凭社保卡到省内医院直接报销。他们只需付清应承担的自付费用，医保赔付部分由医保中心通过远程结算平台支付。从而真正解决群众看病难、报销不方便的问题。市、县两级医保中心开展线上审核，审核结果反馈医院。三是出院后医疗费用报销不符合。贫困户出院后，凭社保卡到省内医院直接报销。他们只需付清应承担的自付费用，医保赔付部分由医保中心通过远程结算平台支付。从而真正解决群众看病难、报销不方便的问题。市、县两级医保中心开展线上审核，审核结果反馈医院。三是出院后医疗费用报销不符合。贫困户出院后，凭社保卡到省内医院直接报销。他们只需付清应承担的自付费用，医保赔付部分由医保中心通过远程结算平台支付。从而真正解决群众看病难、报销不方便的问题。三是出院后医疗费用报销不符合。贫困户出院后，凭社保卡到省内医院直接报销。他们只需付清应承担的自付费用，医保赔付部分由医保中心通过远程结算平台支付。从而真正解决群众看病难、报销不方便的问题。三是出院后医疗费用报销不符合。贫困户出院后，凭社保卡到省内医院直接报销。他们只需付清应承担的自付费用，医保赔付部分由医保中心通过远程结算平台支付。从而真正解决群众看病难、报销不方便的问题。医保赔付部分由医保中心通过远程结算平台支付。从而真正解决群众看病难、报销不方便的问题。医保赔付部分由医保中心通过远程结算平台支付。从而真正解决群众看病难、报销不方便的问题。

四、定点医疗机构服务协议管理

1.根据省定点医疗机构服务协议模板，制定本协调区协议模板

贯彻落实省医疗保障局《关于印发安徽省基本医疗保险定点医疗机构服务协议范本（试行）的通知》（皖医保〔2019〕9号），结合我市《滁州市《滁州市人民政府办公室关于基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》（楚政办密[2019]66号）、《关于印发滁州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书范本（试行）的通知》 （楚医保〔2019〕44号），明确医疗机构与定点零售药店的服务协议。

2.完善协议考核，将考核结果与医保基金支付挂钩。根据《滁州市人民政府办公厅关于实施滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》的通知（楚政办密〔2019〕66号）第10号第五条规定：承办机构与签约医疗机构可​​以按照约定，将当年查处的违法违规金额从当年预算总额中扣除，并按比例从下一年度预算总额中扣除。各级医保经办机构在年度经费清算时，明确扣除违规资金，扣除下一年度预算总额，

三、定点医疗机构服务协议签订率

截至2019年12月末，全市共签订医疗机构服务协议（含村卫生室）2429家，其中医疗机构（含村卫生室）615家，定点零售药店814家，签约率100%。

4.实行医保医生制度

按照《安徽省医疗保障局关于印发的通知》（皖医保发〔2019〕12号）要求，一是落实签订医保医师协议。全市累计签订医保医师协议6679份，实现协议医疗机构医保医师协议全覆盖。二是实行医保医生协议管理。在我市打击保险诈骗非现场检查专项行动中，对违规医保医生进行了罚款。医生作出处罚决定，暂停医保基金处方权3个月，扣3分。

五、实行异地就医直接结算政策

一是规范异地就医合同文本。在省局协议范本的框架下，制定了市医疗机构协议范本。新版协议明确了定点医疗机构执行国家、省、市异地就医相关政策文件的规定，规范了定点医疗机构执行异地就医政策的协议内容在不同的地方。二是完善异地安置人员备案制度。异地安置人员不再局限于协调区内的特定医疗机构。可直接在异地安置协调区备案。备案立即生效，无有效期。2019年6月18日，市局网站开通“异地转介”网上服务，实行直接备案。7月1日，我市在全国率先开通滁州市医疗保障局“96355”举报服务热线。异地就医人员可通过热线进行挂号。三是加强就医政策异地宣传。实现就医异地直接结算的定点医疗机构要进一步加强跨省就医住院费用异地直接结算推广工作，增设异地就医会诊服务台、就医直接结算窗口等。异地就医、异地就医宣传栏、异地就医宣传资料。四是及时划转异地就医周转金。2019年，我市及时安排异地就医周转资金9.81亿元。增设异地就医咨询服务台、异地就医直接结算窗口、异地就医宣传栏、异地就医宣传资料。四是及时划转异地就医周转金。2019年，我市及时安排异地就医周转资金9.81亿元。增设异地就医咨询服务台、异地就医直接结算窗口、异地就医宣传栏、异地就医宣传资料。四是及时划转异地就医周转金。2019年，我市及时安排异地就医周转资金9.81亿元。

五、按病种付费改革

1.按病种支付与医保基金支付挂钩

各县（市、区）根据本辖区医疗机构服务能力和医疗技术水平，制定适合本辖区的病种和支付标准，纳入各县（市）医保基金年度清理计划。支付执行率作为考核指标。同时，为贯彻落实《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险分组指导方案（试行）的通知》（皖医保〔2019〕4号）。 37)、《安徽省医保局关于印发安徽省基本情况的意见》

2.按病种数进行付费

各县（市、区）结合本地区医疗机构服务能力和医疗技术水平，制定适合本辖区的病种按病种付费。统一后，全市按病种付费病种475种，超额完成省目标。

6、智能监控系统建设

1、实现市级智能监控系统全覆盖。（县级智能监控系统建设（成果应用）被列为年度考核指标。

2018年7月1日，滁州市“三保合一”信息系统正式上线。截至目前，已建成医疗服务智能监控系统、医疗保障综合运行监控系统、医疗保障公共综合服务系统、定点医疗机构数据采集与监管系统等。实现全市智能监测系统全覆盖，要求市级和县市机关将智能监测系统筛选出的违规信息及时上报医疗机构。医疗机构不能提供正当理由的，本机构将扣留其款项。

2、完善智能监控系统。

不断完善智能监控系统建设。目前，医保智能审核系统、医保医师编码管理系统已上线运行。审计规则共12条，其中系统自动扣减规则3条。建立智能监测数据库，运用大数据手段对医疗结算数据进行三个维度的分析，对审计结果进行分析统计，包括：医疗机构分析、疑点问题分析、诊疗项目分析。

在全省率先完成“互联网+视频监控”系统建设。2019年10月12日，滁州医保智能监控中心率先在全省正式启用。中心集智能监控、视频会议、指挥调度、教育培训四大功能于一体。重要内容。滁州医保智能监控中心按照资源整合、统筹共建的原则，在充分利用医保智能监控系统的基础上，打通了医保智能审计系统、决策支持系统、业务监控系统等资源。原有的软硬件相关资源，实现大屏显示、视频会议、监控等功能。按照“智能监控是手段、数据挖掘是基础、资金安全是目标”的工作定位，中心将完善风险预警评估机制，分析全市城镇职工和城镇职工风险操作情况。和农村居民医疗保险基金，对滁州市医疗机构和参保机构进行分析。保险公司和医保经办机构实时在线监测，为全市医保基金安全稳定运行提供优质信息保障。10月13日，国家医保局党组成员、副局长陈金富来我市调研指导工作时，

七、医保基金检查（审计）

1. 进行日常检查和审计。

截至2019年12月末，通过巡视审计追回（处罚）资金3792.8万元（其中行政处罚462.9万元，居全省第一，全省实施行政处罚第一个市基金监管，县域覆盖）。

2.及时办理骗保线索全国和省级交接工作。

及时处理全国和省内移交保险诈骗举报线索。截至2019年12月末，共收到国家和省级举报线索17条，及时办理16条，按期办理1条。

3.现场监督检查全覆盖。

在现场监督检查全覆盖方面，截至2019年12月底，市县两级通过春雷行动、非现场检查、信访核查等方式，实现了全市定点医疗机构全覆盖。日常检查，定期回顾。

4、按时提交监督检查材料和报告

在按时报送监督检查材料和报告方面，根据与省局监察办的对接情况，均按时报送。

8、实施“17+13+X”种抗癌药惠民

1.省级带量采购的抗癌药，所属医疗机构专项集中采购不低于上年度采购量的80%。

截至2019年12月，全市公立医疗机构采购使用国家谈判药品17种21603支（粒/片），同比增长750.4%（2018年为2879支），总量11.0608支万元医疗安全年度工作总结，13个省级批准抗癌药598431支（粒/片），同比增长175.1%（2018年为341698支），总金额1255.16万元。

2.落实“五保两考核”机制。

印发《关于进一步做好“17+13+X”抗癌药惠民工作实施工作的通知》（楚医保〔2019〕53号），明确“17+13+X”抗癌药的使用公立医疗机构不计入年度预算总额，抗癌药费用不计入“药品比例”和“三费”每次考核。惠民政策背后的隐忧。全市公立医疗机构可​​在规定时限内向药企回款。2018年公立医疗机构抗癌药单独支付57万元。

制定抗癌药协议管理定点零售药店选择方案。对国家谈判的17种抗癌药和省确定的13种抗癌药，选择了2家市级和7家县级谈判抗癌药定点药店，方便患者直接刷卡扩大了惠民范围，确保“17+13+X”抗癌药惠民政策落地见效。

九、医疗保险基金预算管理

1、资金管理体系建设。

2018年12月，市医保中心下发《滁州市医保中心关于印发的通知》（楚医保字[2018]70号），明确医保基金按照国家统一的基金会计财务核算系统，以及财务内部控制制度和财务人员。、工作职责等

2、基金财务管理

按照基金管理的相关要求，统一设置基金财务核算科目，会计处理实现会计电子化管理，科目总账、科目明细账和会计报表自动生成，会计档案定期归档、集中存储，保证会计档案的真实性。完整性和安全性。所有资金支付均通过网上银行电子转账支付管理，不存在现金交易。

3、基金预决算的编制和运作

认真编制年度基金预算，严格控制县（市）预算支出，落实社保基金预算和年初预算调整机制，严格基金支出管理。奖品。2019年全市职工基本医疗保险（生育）基金收入185634万元；基金支出160,183万元，往来余额25,451万元，2019年末累计余额293,551万元，支撑力度较大。2019年全市城乡居民医疗保险基金收入284194万元，其中各级财政补助194190万元（中央本级123201万元，省本级56072万元，149. 市县1700万元）。层级补贴实行预拨制度，应由市县承担的14917万元补贴资金全部到位；基金支出304,579万元，本年赤字20,385万元（主要是2018年资金清算、2018年城乡统筹后原计划延长城镇居民待遇期）为4个月。根据《预算法》有关规定，各级财政、医保等部门经同级大量批复后，再增加预算。符合相关法律法规的规定），年末累计154435万元，

10.医疗保险信息化建设

1.制定医保信息化​​建设方案

全市制定医保信息化​​建设规划。

二、医保信息化​​组织领导机制建设

成立信息化建设专家评审组和信息化建设技术支撑组。

三、落实国家和省信息化建设部署

落实国家医保局和省医保局要求，及时通报信息化建设工作。市医保局管理办事机构指定专门部门和人员组织信息化建设工作。

4、信息系统安全稳定运行

根据安徽省人民政府办公厅关于《关于在合肥市、蚌埠市、滁州市开展医疗保险管理体制改革试点工作的指导意见》（皖政办[2017]79号）要求)、滁州市积极探索先行先试，将《城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项保险业务统一管理》“三保合一”信息2018年7月1日，滁州市“三保合一”信息系统正式上线，截至目前，系统运行稳定，未发生因信息系统问题导致业务无法办理或业务数据无法及时报送的情况，未发生因系统问题导致的群体性事件。

滁州医保局

2020 年 2 月 3 日